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Planos de saúde podem negar custeio de canabidiol domiciliar, decide STJ
O STJ (Superior Tribunal de Justiça) definiu que planos de saúde não são obrigados a custear medicamentos à base de canabidiol para uso domiciliar quando não houver previsão legal ou contratual de cobertura. A decisão estabelece um entendimento que deverá orientar os juízes de todo o país na análise de casos semelhantes, inclusive processos em andamento.
Na prática, pacientes que buscam na Justiça o fornecimento desses medicamentos poderão ter os pedidos negados quando o tratamento não se enquadrar nas exceções previstas em lei, contrato ou normas regulatórias.
A decisão, porém, não determina a interrupção automática de tratamentos já custeados nem anula, por si só, decisões judiciais definitivas que tenham garantido o fornecimento. A manutenção da cobertura dependerá da situação jurídica de cada processo e da existência de fundamento legal ou contratual que justifique o custeio.
A tese foi fixada pela Segunda Seção do STJ em 14 de outubro, por meio da técnica de reafirmação de jurisprudência, procedimento utilizado para transformar um entendimento já consolidado em precedente qualificado. Isto é, quando uma interpretação jurídica que já vem sendo adotada serve oficialmente para orientar os julgamentos de casos semelhantes pelas demais instâncias da Justiça. Neste caso, o objetivo foi justamente uniformizar a interpretação da legislação sobre a cobertura de medicamentos na saúde suplementar.
Entenda o caso
O julgamento ocorreu a partir de um recurso especial apresentado por um grupo hospitalar contra uma decisão do TJRJ (Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro).
O caso envolveu uma paciente que recebeu prescrição de um medicamento à base de canabidiol para o tratamento da síndrome de Tourette, associada a transtorno de ansiedade generalizada e depressão profunda. A operadora havia negado o fornecimento sob o argumento de que o produto não estava previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e era destinado ao uso domiciliar.
Na primeira instância, a Justiça determinou que o plano fornecesse o medicamento e pagasse R$ 8 mil por danos morais. O TJRJ manteve a condenação, considerando abusiva a recusa de cobertura diante da prescrição médica e da autorização excepcional da Anvisa para a importação.
No entanto, ao analisar o recurso, o STJ reformou o entendimento do tribunal estadual. Com isso, os pedidos apresentados pela paciente foram julgados improcedentes, e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais também foi afastada.
O que diz a legislação
O entendimento do STJ se baseia no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, que prevê a exclusão da cobertura obrigatória de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções estabelecidas na legislação e na regulamentação do setor.
Entre as situações excepcionais estão os medicamentos antineoplásicos orais e os correlacionados, a medicação assistida em regime de internação domiciliar (“home care”) e os produtos incluídos no rol da ANS para essa finalidade, além de outras hipóteses previstas em lei, contrato ou norma regulatória.
Os ministros também esclareceram que o artigo 10, parágrafo 13, da mesma lei, que trata da cobertura de tratamentos e procedimentos não incluídos no rol da ANS, não afasta as exclusões expressamente previstas no próprio artigo.
Assim, pelo entendimento do STJ, mesmo que um tratamento atenda aos requisitos legais para cobertura excepcional fora do rol, isso não significa que o plano seja obrigado a fornecer um medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura obrigatória.
Autorização da Anvisa não garante custeio
Outro ponto destacado pelo tribunal é a diferença entre a autorização sanitária para importar um produto e a obrigação contratual de custeá-lo.
Segundo o STJ, a autorização excepcional da Anvisa afasta o impedimento relacionado à ausência de registro sanitário nos termos reconhecidos pela jurisprudência, mas não transforma automaticamente o medicamento em item de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
A tese, portanto, não proíbe a utilização de medicamentos à base de canabidiol nem impede sua importação quando autorizada. O julgamento trata especificamente da obrigação das operadoras de custear esses produtos para uso domiciliar.
De acordo com o órgão, a definição da Segunda Seção busca dar maior segurança jurídica a pacientes e operadoras diante da quantidade de processos sobre o tema. No voto, o ministro Sérgio Kukina, presidente da Comissão Gestora de Precedentes, Jurisprudência e Ações Coletivas, destacou levantamento que identificou ao menos 722 julgados relacionados à controvérsia no STJ.
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